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城镇职工(居民)慢病办理


一、特殊慢性病是指临床诊断依据明确,需要医疗费用较大,必须定期或长期治疗,但不需要住院治疗的一些特殊慢性病。

二、特殊慢性病病种:

1、尿毒症门诊透析治疗(包括血透、腹透、肠透、口服药物透析、血液滤过、血液灌流)

2、肺源性心脏病

3、慢性肾衰非透析治疗

4、肾病综合症

5、脑血管病后遗症致神经功能缺失

6、高血压3级(极高危)(有心、脑、肾、眼并发症之一者)

7、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)

8、冠心病

9、恶性肿瘤

10、强直性脊柱炎

11、帕金森

12、类风湿关节炎

13、中(重)度病毒性肝炎

14、系统性红斑狼疮

15、再生障碍性贫血

16、血友病

17、器官移植术后抗排异药物治疗

18、重症精神分裂症

19、活动性肺结核

注:根据临床科室设置,我院仅承担1-10号病种的门诊慢病申请。

三、鉴定程序:

(一)参保人员申请享受特殊慢性病待遇,需持近半年内的住院病史资料及社会保障卡原件及复印件向参保所在地医疗保险经办机构提出申请。经初审符合条件的,领取《城镇职工基本医疗保险特殊慢性病申报、审批表》。

(二)填表:主管医师如实填写病史及治疗方案,院慢病审核专家进行初审,院医保办审核同意后,报市医保经办机构。

(三)报送:患有尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后口服抗排异药物治疗、恶性肿瘤三种病种之一的参保人员,于每月1日~5日报送。其余病种于每年3月、6月、9月、12月的1日~5日报送。

(四)病史核查:除尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后口服抗排异药物治疗、恶性肿瘤病种外,医疗保险经办机构将定期对申请其余慢性病病种的参保人员进行病种相关项目核查。核查时参保人员持社会保障卡和《门诊特殊慢性病项目核查表》,在规定的定点医疗机构进行核查。

(五)病种鉴定:医保经办机构定期组织专家对《慢病性申报、审批表》所填写治疗方案进行审核。符合条件经两名以上专家签字,以及医保经办机构盖章认定后,由定点医院统一取回备案。

(六)信息登记:按项目结算病种的方案由医保经办机构录入;按定额结算病种的方案由定点医疗机构录入。申请人次月享受待遇。

(七)方案变更:按项目结算病种的参保人员因病情需要更改治疗方案时,先由专家组成员审定,医保办审批并录入医保系统;按定额结算病种的,由定点医疗机构负责审批录入。当月有取药记录的,不可更改方案。

(八)报销比例:

1.按定额结算病种的特殊慢性病参保人员,对符合特殊慢性病审批方案的医疗费用,参保人员个人负担30%;按项目结算病种,个人负担20%(中草药除外)。其余部分由医院先行垫付,在与医疗保险经办机构采用定额和项目两种方式进行结算。

2.门诊特殊慢性病参保人员使用统筹基金部分支付的诊疗项目,单项在200元至2000元的个人先自付10%,2000元(含2000元)以上个人先自付20%。

3.符合特殊慢性病审批方案的医疗费用超出统筹基金最高支付限额的进入大额补充医疗保险。按定额结算的病种,大额补充医疗保险基金支付70%,个人负担30%。按项目结算的病种,大额补充医疗保险基金支付80%,个人负担20%。

(九)购药检查:特殊慢性病患者购药、检查时需持《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病申报、审批表》及社会保障卡,由指定专科医师按审定治疗方案在门诊开具处方,到院医保办审核盖章后,按月购药。一次需购满一月用药量,不可分多次购买。


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